Tüm kadınlara yıllık olarak önerilen test: Papsmear incelemesi

Serviks (rahimağzı) kanseri vajina yüzeyini döşeyen dokuyla serviksin iç yüzeyini döşeyen dokunun kesiştiği transformasyon zonu (değişim bölgesi) adı verilen yerde başlayan bir kanser türüdür. Serviksin iç yüzeyini döşeyen epitel hücreleri glanduler (salgı yapıcı) özellikler taşırken, vajinanın hücreleri dokuyu dış etkenlere korumakla görevli skuamöz (yassı epitel ) yapıda hücrelerdir. Buraya transformasyon (değişim) bölgesi adı verilmesinin nedeni bu bölgede birbirinden farklı bu iki hücre türünün komşulukta olması ve değişik yapıları nedeniyle sürekli birbirleriyle "geçimsiz" olmalarıdır.

Değişim bölgesinde her iki hücre türü de sınırlarını genişletme çabasındadırlar ve bu nedenle bu kesişim bölgesinde adeta "savaş" halindedirler. Bölgede sürekli bir yıkım-yenilenme sözkonusudur. Bu esnada sürekli olarak bazı hücreler atılır ve yenisiyle değiştirilir. İşte papsmear incelemesi bölgedeki hücrelerin buradan muayene esnasında alınıp mikroskop altında incelenmesidir. Serviks kanseri sıklıkla ilk önce değişim bölgesinden başladığından bu bölgeden toplanan hücrelerin mikroskopla incelenmesi bize değerli bilgiler verir. Buradan toplanan hücrelerin mikroskop altındaki yapısal özelliklerine bakarak hücrelerin normal yenilenme sürecinde mi olduğu, hücrelerde kanserleşme eğilimi olup olmadığı belirlenebilir ve ileri durumlarda kanserleşmiş hücrelerin kendisi gözlenebilir.

Serviksin değişim bölgesinde hücrelerde habisleşme yönünde değişiklikler başladığında bu kendini mikroskop altında "atipik görünüm" şeklinde gösterir. Atipik tanımı burada alışılmışın dışında hücreler görüldüğünü anlatmakla birlikte her atipik görünüm kanserleşme eğilimini yansıtmaz. Atipik hücreler gözlendiğinde patolog önerisine göre ya papsmear ilaç tedavisi sonrası tekrarlanır, ya da aşağıda anlatılacağı gibi biyopsi alınarak ileri inceleme yapılır.

Serviks kanseri uzun bir "kuluçka dönemi" olan bir hastalıktır. Hücrelerde atipikleşme yani şekil bozuklukları başlamasından kanser oluşumuna kadar geçen süre 5-10 yıldır. İleri evrelere geldiğinde tedavi şansı düşük, erken evrelerde (henüz başlamadan önce) yakalandığında ise tedavi şansı çok yüksek bir kanser türüdür.Bu da erken tanının tedavi açısından ne kadar önemli olduğunu gösterir.

Papsmear 1941'den beri kullanılan bir kanser tarama testidir ve bugüne kadar geliştirilmiş kanser erken tanı yöntemleri arasında en etkili olanıdır. A.B.D.'de kullanılmaya başlandığından bugüne kadar serviks kanserinden ölümde %70 oranında azalma gerçekleşmiştir. Ne yazık ki böyle etkili bir yöntem olmasına karşın ülkemizde kadınlarımızın çoğu bu yöntemi bilmemekte ya da gözardı etmektedirler. Serviks kanserine yakalanan kadınların sorgulamasında %80'inden fazlasında bu testin hiçbir zaman yapılmadığı ya da düzenli olarak yapılmadığı ortaya çıkmaktadır.

Papsmear nasıl uygulanır?

Papsmear jinekolojik muayenenin bir parçasıdır ve muayenenin spekulumla ("metal aletle") inceleme aşamasında serviks ve iç kısmına yerleştirilen genellikle fırça şeklindeki özel bir çubuk yardımıyla serviks salgısı ve beraberinde hücre alınmasından ibarettir. İşlem 15-30 saniye sürer ve tümüyle ağrısızdır. İşleme bağlı olarak ve özellikle enfeksiyonu olanlarda hafif kanama olsa da kısa zamanda kendiliğinden durur.Çubuğun uç kısmında toplanan hücreler daha sonra lam adı verilen mikroskop camına sürülerek yayılır ve hemen özel bir sprey sıkılarak ya da özel bir sıvıda bekletmek yardımıyla fikse edilir ve korunma altına alınırlar. Bu fiksasyon (sabitleme) işlemi papsmeardan daha iyi sonuç alınabilmesi açısından önemlidir.

Fikse edilmiş bu lam (teknik adı yayma preparat) laboratuarda özel boyalarla boyanır ve daha sonra patoloji uzmanı tarafından dikkatlice incelenir. Sonuç yaklaşık bir hafta içinde çıkar.

Gebelikte papsmear uygulanabilir mi?

En uygunu gebelik planlandığında jinekoloji uzmanına başvurulması ve bu esnada rutin jinekolojik muayenede papsmear alınmasıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda gebeliğin erken dönemlerinde veya şüpheli bir durum olduğunda (aşırı akıntı, ilişki sonrası kanamanın başka bir nedene bağlanamaması gibi) gebeliğin herhangi bir döneminde alınabilir ve düşük ya da erken doğuma yolaçması beklenmez.

Papsmear incelemesi ne gibi bilgiler verir?

Papsmear incelemesi esas olarak bir kanser tarama testidir. Temel hedefi serviks kanserinin en erken evrelerini yakalamaktır. Kanserin kesin tanısı serviksten biyopsi alınarak dokunun incelenmesiyle konur. Ancak her kadına biyopsi almak yerine papsmear incelemesinde şüpheli bulgulara rastlandığında biyopsi almak elbette ki daha etkili bir yöntemdir. İşte papsmear incelemesi, kanser şüphesi olan olguların yakalanmasına ve bu kişilere kolposkopi (jinekolojik muayenede dokuları büyüterek görmede kullanılan özel alet) altında biyopsi alınmasına olanak tanır.

Papsmear incelemesinde ek olarak bakteri (bakteriyel vajinozis), protozoa (trikomonas), mantar (candida) ve virüs enfeksiyonlarının da (HPV enfeksiyonu ya da genital siğil) dolaylı olarak tanısı konabilir. HPV (Human papilloma virus) enfeksiyonu hiç bir belirti vermese de papsmearda HPV tarafından enfekte olmuş hücrelerin (koilosit hücreleri) görülmesiyle ortaya çıkarılabilir. HPV enfeksiyonuyla serviks kanseri arasındaki yakın ilişki nedeniyle bu tanı önemlidir

Papsmear bazı durumlarda vajina ve endometrium (rahim iç tabakası) kanseri hakkında da dolaylı bilgiler verebilir.

Servikal erozyon ("yara")

Halk arasında "yara" olarak bilinen hastalık aslında değişim bölgesinin serviks hücreleri lehine genişlemesinden başka bir şey değildir. Yukarıda bahsettiğimiz "savaşı" serviksin glanduler hücreleri kazanmış ve vajinanın yassı epitel hücrelerini erozyon yoluyla "eriterek" kendi sahalarını genişletmişlerdir. Bu yüzden de spekulum muayenesinde serviks üzeri kızarık bir görünüm arzeder. Erozyon akıntı şikayeti dışında bir şikayet yapmayabilir ve çoğu durumda muayene esnasında tesadüfen saptanır. Servikal erozyon kanser veya kanser öncüsü lezyonlarla karışabileceğinden, saptandığında mutlaka smear alınarak durum değerlendirmesi yapılmalıdır. Smear raporunda da erozyon tanısı doğrulanır. Erozyon, papsmear incelemesi yapıldıktan sonra mutlaka kriyoterapi ile (dondurarak) veya koterizasyonla (yakılarak) giderilmeli ve değişim bölgesi eski haline getirilmelidir.

Papsmear ne sıklıkla uygulanmalıdır?

Cinsel yönden aktif hale gelen her kadın yıllık jinekolojik muayeneler için başvurmalı ve bu esnada papsmear kontrolleri yapılmalıdır. Yıllık jinekolojik muayeneler ömürboyu sürdürülmelidir.

Papsmear için en uygun zaman siklusun hangi günleridir?

Smear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günlerdir. Adet kanaması ya da başka bir nedenle kanama olduğunda papsmear alınsa da teknik zorluklar nedeniyle yorumlanamaz. Papsmear uygulamasının daha efektif olabilmesi için bir gün önceden cinsel ilişkide bulunulmamalı ve vajina içi yıkanmamalıdır.

Papsmear sonuçları güvenilirmidir?

Papsmear sonucunun güvenilirliğini etkileyen en önemli faktörler usulüne uygun alınıp alınmaması (doğru zamanlama, usulüne uygun teknik kullanarak bol miktarda hücre toplama, alındıktan hemen sonra fiksasyon işleminin uygulanması gibi) ve patolojik incelemenin tecrübeli bir patoloji uzmanınca dikkatli bir şekilde yapılmasıdır. Ancak bu şartların tümü yerine geldiğinde ve papsmear normal geldiğinde bunun %100 olasılıkla kanser olmadığı anlamına gelmediği unutulmamalıdır. Tersine papsmearda şüpheli bir durum ortaya çıktığında da kanser öncüsü lezyon veya kanser tanısının kesin olarak konabilmesi için (bariz kanser olguları hariç) kolposkopi ve/veya kolposkopi altında biyopsi ile ileri inceleme yapılmalıdır.

Papsmear sonucu raporunda neler bildirilir?

Raporda patolog tarafından öncelikle bildirilmesi gereken alınan hücrelerin inceleme için yeterli olup olmadığıdır. Çeşitli nedenlerle (kuruma, hücre sayısının yetersiz olması, kan ve/veya yoğun iltihabi hücreler nedeniyle diğer hücrelerin incelenememesi gibi) patolog yeniden smear alınmasını isteyebilir.

Raporda diğer belirtilmesi gereken sonucun patolog gözüyle normal olup olmadığı, anormal bulgular varsa anormalliğin ne olduğu ve ileri inceleme gerekip gerekmediğidir.

Papanicolau sistemi (1941)	Tanımlamaya dayanan sistem	Bethesda sistemi (1991)
Class I	negatif (normal anlamında)	normal
	negatif ancak enfeksiyon var	enfeksiyon açıkça belirtilir
Class II	inflamatuar atipi	inflamasyon, reaktif ya da reparatif değişikliklere bağlı selim hücresel değişiklikler
	skuamöz atipi	ASCUS (atipik hücreler var, ancak anlamı tam olarak belli değil)
	kondilomatöz (koilositik) atipi	düşük dereceli SIL ve HPV'ye bağlı hücresel değişiklikler
Classs III	minimal ya da hafif displazi (CIN I)	düşük derece SIL (HPV'ye bağlı değişiklikler olabilir de olmayabilir de
	orta derece displazi (CIN II)	yüksek dereceli SIL
	ağır displazi (CIN III)	yüksek dereceli SIL