|
Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur.
Bu da sempatik sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin gibi
hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi esnasında bu maddelerin
salgılanması bebeğin katlanabileceği nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının
aşılmasına ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden
olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu ağrının
dindirilmesi önemlidir.
Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları ve
serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise bebeğin önde gelen kısmının
doğum kanalında ilerlemesi ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi
açılması anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması
bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği yüksek olan anne
adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak algılamazken, ağrı eşiği düşük
olanlar ağrıyı "dayanılmaz" olarak tanımlayabilirler.
Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi doğal
olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal bir amaca hizmet ettiğinden
katlanmaya çalışırlar. Doğal doğum
adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri talep etmedikçe ağrılarını
hafifletmek için herhangi bir müdahalede bulunulmaz.
Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin vereceği
sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın sunduğu olanaklardan
yararlanmak isterler. İşte epidural anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve
yaygın olarak kullanılan güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği
ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir bir seviyeye
indirmektir.
Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri varken anne
adayının doğum sancılarına "katlanmasını" beklemek barbarca ve tıp
dışı bir yaklaşımdır.
Epidural anestezi nedir?
Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla "ağrısız
doğum", doğum eyleminde veya sezeryan operasyonunda ağrı hissini
ortadan kaldırmak için kullanılan özel bir bölgesel anestezi şeklidir.
Genel anesteziden farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve
etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen etkiler açısından
genel anesteziye göre oldukça güvenli bir yöntemdir.
Nasıl uygulanır?
|
|
Epidural anestezi en basit anlatımla
omurilik etrafını dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural
sahaya) uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde narkotik
analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı kesicilerden çok daha fazla
ağrı kesici özelliğe sahip morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.
Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar ve
damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında omuriliğin başladığı
yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin sonuna kadar devam eden gözenekli
bir boşluktur. Epidural aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir
boşluktan (lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda
sakral kanaldan (kaudal anestezi) olur.
|
|
|
Anne adayı yan yatar ya da oturur
durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik ("mikrop öldürücü")
maddeyle silinir. Daha sonra oldukça ince bir iğneyle epidural aralığa
girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir. İlaçlar tek dozda
verilebileceği gibi genellikle kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli
durumlarda anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için geliştirilmiş
ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan otomatik
pompalar mevcuttur. Bazı durumlarda anestezi doktoru bu ilaçları belli
aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir.
|
|
|
|
|
Epidural kateter. Bu kateterin bir ucu
epidural sahada sabit bir şekilde durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla
manuel olarak anestezik madde takviyesi yapmak için bir enjektöre bağlıdır,
ya da sağ yanda görülen ve belli aralıklarla otomatik olarak ilaç veren
infuzyon pompasına bağlıdır.
|
Epidural infuzyon pompası
|
Nasıl etki eder?
Vücudun tüm organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar)
adı verilen yapılar vardır. Bunların amacı vücuda zararlı olabilecek bir
etkeni (sıcak, soğuk, yaralanma, organların iltihaplanması gibi) ağrı hissi
uyandırma yoluyla beyne haber vermektir. Beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında
otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için önlem alır (ateşe dokunulduğunda
elin refleks olarak çekilmesi, vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda doktora
başvurulması gibi).
Ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında ilk önce
sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da beynin ağrı merkezlerine
haber ulaşır ve ağrı hissi oluşur. Epidural anestezi uygulandığında ağrılı
uyaran omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren lifler
"uyuşarak" iletme özelliklerini geçici olarak yitirdiklerinden ağrı
hissi oluşmaz. Bu ise doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının
verdiği ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken ve doğarken
etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu oluşan ağrıyı ve nihayet epizyotomi
açılan durumlarda epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı
gidermede oldukça etkilidir.
|
|
Bölgeye verilen anestezik maddenin
cinsi, yoğunluğu, iğnenin batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş
aşağı doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin dağılmasını
ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli oranda etkiler.
Epidural anestezide "uyuşan" (ağrı
hissi ortadan kalkan) bölgeler T10 (onuncu göğüs kafesi (Thoracal)
omuru)-L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru) arasında kalan dermatom (vücudun
"coğrafi" ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. Uygun dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların çalışmasını
sağlayan sinir lifleri) "uyuşmadığından" anne adayı kendini
"felç olmuş" gibi hissetmez ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın
hareket ettirebilir.
|
İğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak ilaca
duyarlılık ve allerji belirtileri aranır, damariçi ya da subaraknoid bölgeye
(beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin
garanti altına alınması için tam doz vermeden önce bunlara ait
belirtiler aranır. İğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan emin
olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi tamamlanır. Bölgeye
yerleştirilen kateter yardımıyla belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik
infuzyon pompası yardımıyla ilaç takviyesi yapılır.
Epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır?
Epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada oldukça
etkili ve yanetki ortaya çıkma riski de oldukça düşük bir yöntemdir. Ancak
epidural uygulamalarının bu konuda yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi
uzmanları tarafından uygulanması gerekir.
Yetersiz anestezi
Epidural anestezi usulune uygun yapıldığında anne adaylarının
yaklaşık %85'inde tam etkili olur. Anne adaylarının %12'sinde kısmi etkili
olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz. Ancak epidural anestezinin uygulanmasından
sonra etkilerini göstermeye başlaması ve "oturması" zaman alan
bir işlemdir. Bu yüzden daha önce fazla sayıda doğum yapmış ve kısa sürede
doğurması beklenen anne adaylarında epidural uygulamak anlamsız olabilir.
Kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış olması da
epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının tekrar ağrı duymasına neden
olabilir. Bu durumda yeni bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun
etkisi önemli oranda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar azalması
zaman alabilir.
Ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde
gerekli olan perine anestezisini sağlamada yetersiz olabilir. Bu durumda
bebek doğarken, epizyotomi açılırken ve tamir edilirken ek bir bölgesel
anestezi gerekebilir.
Hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)
Epidural anestezinin en sık görülen yanetkisi
hipotansiyondur. Yöntem ağrı liflerini devre dışı bırakırken
yakın komşulukta bulunan sempatik sistem lifleri de devre dışı kalabilir.
Bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte kalarak damariçi
basıncın normal sınırlar içerisinde tutulmasında önemli rol oynarlar.
Sempatik liflerin devredışı kalması durumunda damarlar bu uyarandan mahsur
kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe dönen kan miktarı
azalır ve tansiyon düşebilir. Ancak epidurale başlamadan önce anne adaylarına
yaklaşık bir litre bir sıvı yüklemesi yapıldığında hipotansiyon nadir görülür.
Belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı
bir şekilde sıvı verilmesi, anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının
yukarı kaldırılması ve gerekli durumlarda damarların hızla kasılmasıyla
tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin) verilmesi gibi) normale döndürülebilen
hipotansiyon ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine neden olabilir. Tecrübeli
bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla karşı karşıya kalma olasılığı
daha düşüktür, hem de meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir şekilde
başa çıkabilir.
Hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle ortaya
çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla giderilmesi gereken bir
durumdur. Bu amaçla genellikle anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce
anne adayının damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla yaklaşık
bir litre sıvı verirler. Daha sonra epidural aralığa anestezik maddenin ilk
verilişinde ve her tekrarlanışında tansiyon takibeden 20 dakikalık dönemde çok
sık aralıklarla ölçülür ve düşük bulunması durumunda yukarıda bahsedilen önlemler
alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.
Anestezik ilacın subaraknoid boşluğa
(spinal sıvının içine) verilmesi
Dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin direkt beyinomurilik
sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid boşluk içine verilmesi çok
nadir de olsa mümkündür. Bu durumda spinal anestezinin tüm istenmeyen
etkileri (ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç dönemde şiddetli
başağrıları gibi) ortaya çıkabilir.
Santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım
sistemi üzerine etkiler
Epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının aşılması
ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi durumunda hem beyin hem de
kalp olumsuz etkilenebilir. İlk belirtiler genellikle konvulziyon (sara
tarzı kasılmalar) şeklinde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde
aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin durması söz konusu
olabilir. Bu istenmeyen durumlar günümüzde çok çok nadir görülürler.
Total spinal anestezi
Epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin C5-C6
(boyun seviyesi (Cervical)
seviyesine ulaşması ve solunum kaslarını devre dışı bırakması da günümüzde
ender görülmektedir.
Epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi durumlar
günümüzde pratik uygulamalarda görülmez hale gelmiştir.
Epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin sağlığı üzerine
olumsuz bir etkisi varmıdır?
Kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler de
plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede parçalandıklarından
bebek üzerinde olumsuz bir etki beklenmez. Yine de epidural uygulandıktan
sonra en az 30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice izlenir.
Epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı zaman çok önemlidir.
Gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan epidural doğum eyleminin düzenini
bozabilmektedir. Anne adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı
duymaları durumunda epidural uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda
huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok gerekli olduğunda bazı ilaçlar
verilebilir. Epidural anestezi uygun zamanda başlandığında doğumun birinci
evresinin süresi üzerine etki etmez.
Ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum doğumun
ikinci evresinin uzamasıdır. Bu durum anne adayının etkili ıkınabilme özelliğinin
azalmasına bağlıdır. Doğum eyleminin aşırı uzaması durumunda doğumun vakum,
forseps ya da sezeryanla gerçekleşmesi gerekebilir.
Epidural anestezi kimlerde uygulanmaz?
Bu anestezi şekli aktif kanaması olan, aşırı kanama ya da diğer
nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak anestezi maddelerine
allerjisi olan, iğnenin batırılıacağı bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik
hastalık şüphesi olan, trombosit sayısı 100.000 altında olan anne adaylarında
ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.
Anne adayının istemesi de diğer bir uygulanmama nedenidir.
Ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları arasında
görüş farklılıkları bulunmasına karşın çoğu durumlarda başarıyla uygulanır.
Alternatif (farklı) uygulamalar
Epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden direkt
narkotik analjezik verilmesi
Subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi
Kaudal anestezi
Sakrumun (belin en uç kısmı) bitiminde bölgenin arka yüzeyinde
son sakral omurun orta hatta tam olarak birleşmemesi neticesinde oluşmuş
anatomik bir delik vardır. Bu delik çok ince bir bağ dokusu ile kaplanmıştır.
Sakral yarık adı verilen bu bölge epidural bölgenin son bitim yeri olan
kaudal kanala açılır. Bu bölgeye uygulanan anestezik madde vajinal doğumun
hem birinci hem de ikinci evresi için yeterli anestezi sağlayabilir.
Epidural anestezi geliştirildikten sonra bu yöntem ender olarak kullanılır
hale gelmiştir.
|
