|
Dış gebelik nedir?
Dış gebelik (ektopik gebelik), sperm ile oosit (yumurta hücresi)
birleşmesi sonucu oluşan gebelik ürününün normal yerleşim yeri olan uterus
içi yerine başka bir yerde ve sıklıkla fallop tüpünde yerleşmesi ve burada
gelişmesi sonucu oluşan normaldışı bir gebelik durumudur (Resim).
Tüpün içinde gelişimine devam eden embriyo bir süre sonra
etrafındaki dokuyu adeta "eritir" ve belli bir süre sonra bölgedeki
damarlardan birinin ya da birkaçının yırtılması sonucu kanama başlar. Dış
gebeliğin en büyük ve hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanır. Bu kanamayı
durdurmak ve hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak için sıklıkla ameliyat
gerekir.
Günümüzün erken tanı ve tedavi yöntemleriyle hastanın erken dönemde
başvurması koşuluyla dış gebelik henüz iç kanamaya yolaçmadan tanınmakta ve
tedavi edilebilmektedir. Dahası erken tanınan dış gebelikte fallop tüpünün
tümünün alınması yerine korunması da mümkün olabilmektedir.
Siz anne adaylarına bu konuda düşen görev dış gebelik geçirme
açısından hiç bir risk faktörünüz bulunmasa bile gebeliğinizin en erken döneminden
itibaren kontrole gitmenizdir. Bu kontrolde intrauterin (rahimiçi normal
yerleşimli) gebeliğin saptanması mümkün olacak, ya da dış gebelik saptanırsa
yine en erken aşamalarda tedaviniz mümkün olacaktır.
Dış gebelik kimlerde daha sık görülür?
Dış gebelik, gebelik ürününün uterus içine ulaşım yolunun tıkanmasıyla
meydana gelen bir durumdur. Dış gebelik oluşabilmesi için tüplerde meydana
gelen daralma öyle bir şekilde olmalıdır ki, sperm vajinadan uterusa ve buradan
da tüplere geçip yumurta hücresini dölleyebilmeli, fakat döllenme sonucu
oluşan embriyo tüp içinde ilerleyerek uterus içine ulaşamamalıdır. Yani tüp
içinde ya kısmi tıkanıklık oluşmalı (tam tıkanıklık olursa döllenme de gerçekleşemez),
ya da tüplerin "dalgalar" şeklinde embriyoyu uterusa götürücü doğal
hareketleri yavaşlamış olmalıdır. Bu durumların oluşumuna yol açan tüm
etkenler tüplerde dış gebelik oluşmasına neden olabilir.
Ancak birçok dış gebelik olgusunda aşağıda sayılan etkenlerden
hiçbirinin olmadığını da vurgulamak gerekir.
Geçirilmiş salpenjit
Salpenjit kadınlarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar grubuda
yeralan PID (Pelvic Inflammatory Disease; Pelvik enflamatuar hastalık)
seyrinde görülen bir durumdur. Çeşitli etkenlere bağlı olarak (en sık
klamidya ve gonore (erkeklerde belsoğukluğu yapan bakteri)) tüplerde ve tüplerin
çevresinde oluşan enfeksiyon, tüplerde tam tıkanmaya yolaçabileceği gibi, tüplerin
kısmen tıkanmasına ve/veya "dalgasal" hareket özelliğinin azalmasına
neden olur. Tıkanma ya da kısmi daralma hem tüplerin iç yapısının bzoulmasından,
hem de salpenjit esnasında etraf dokularda oluşan yapışıklıkların tüplere dışarıdan
bası yapmasından ve tüpleri sıkıştırmasından kaynaklanabilir. Salpenjit her
iki tüpü de tıkadığında yumurta hücresi spermlerle hiç karşılaşamayacağından
infertilite (kısırlık) oluşur. Bu durum kadına bağlı kısırlık nedenleri
arasında en üst sıralarda yeralır. Tüplerdeki hasar tam tıkanma şeklinde
gerçekleşmediğinde ise geçirilmiş salpenjit yukarıda anlatılan mekanizmayla
dış gebelik oluşma riskini artırır. Geçirilen salpenjit atağı sayısı arttıkça
kısırlık veya dış gebelik geçirme riski de artar.
Tüplerin etrafında varolan yapışıklıklar
Tüplerin etrafındaki yapışıklık önceden geçirilmiş salpenjite
bağlı olarak oluşabileceği gibi özellikle bu bölgede yapılan operasyonlar
(kist ameliyatları, daha önce geçirilmiş dış gebelik ameliyatları, tüplere
yönelik "tüpleri açma" ameliyatları, tüplerin bağlanması) tüpler
etrafında yapışıklık yaparak dış gebelik riskini artırabilir. Geçirilmiş
apandisit ise zamanında ameliyat edilmiş ise (yani apendiks henüz
patlamadan önce yapılmışsa) yapışıklık yapması beklenmez. Sezeryan
operasyonu ise yapışıklıklara neden olmasına karşın dış gebelik riskini artıran
bir durum olarak kabul edilmez.
Daha önce dış gebelik geçirilmiş olması
Daha önce bir kez dış gebelik geçirmiş olmak takipeden gebeliğin
de %10 olasılıkla dış gebelik şeklinde gelişmesine neden olur.
Kısırlık tedavisi
Gerek ilaçlarla (yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar), gerekse müdahalelerle
(tüplere yönelik operasyonlar, IVF (tüp bebek)) "oluşturulan"
gebeliğin dış gebelik olma riski, kendiliğinden oluşan gebeliklere göre yüksektir.
Bunun en önemli nedeni kısırlık tedavisinde çoğul embriyo oluşma olasılığının
artmasıdır. Böylece dış gebelik riski, varolan embriyo sayısı doğrultusunda
katlanır ve istatistiksel dış gebelik olasılığına daha "hızlı"
ulaşılır.
Dünyada IVF (tüp bebek) yöntemi ile sağlanan ilk gebelik bir dış
gebeliktir. IVF'de bu durum embriyonun uterus içine "yüksek"
yerleştirilmesinden de kaynaklanabilmektedir.
Yaş faktörü
Yaş, tüplerin hareketliliğini azaltır ve böylece gebelik ürününün
uterusa ulaşmadan tüpün içinde yerleşme ve gelişme olasılığını artırır.
Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak
Usulüne uygun olarak gerçekleştirilmiş ve sonrasında herhangi
bir anormal durum oluşmamış isteğe bağlı kürtajların sayısı ne olursa olsun
dış gebelik riskinin artması beklenmez. Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak
daha çok uterus iç tabakasında yapışıklık ve buna bağlı olarak düşük
riskinde artış ya da gebe kalmamaya neden olur.
Ancak yasal sınırı aşmış haftalarda yapılan tahliyelerde, ya
da herhangi bir kürtaj sonrasında ciddi enfeksiyonlar gelişmesi durumunda
daha sonraki gebeliklerde dış gebelik gelişme riski artar. Kürtajın yasal
olmadığı ülkelerde kendi kendine yapılan düşük girişimleri de ciddi
enfeksiyonlara neden olabilmektedir.
Bazı kontrasepsiyon (korunma) yöntemlerinde oluşan gebelikler
Etkinliği yüksek olan yöntemler (tüplerin bağlanması, doğum
kontrol hapları, "iğneler", progesteron ağırlıklı haplar, acil
kontrasepsiyon ve spiral, gebe kalma riskini azalttığı için sayısal olarak
dış gebelik riskini azaltır. Ancak bu yöntemlerden herhangi birinin başarısızlığı
durumunda ortaya çıkan gebeliğin dış gebelik olma riski oldukça yüksektir
(doğum kontrol haplarında meydana gelen başarısızlıklar hariç). Bunun en
tipik örneği tüplerin bağlanması sonrasında oluşan gebeliktir. Tüplerin
"bağlanmış" olmasının yarattığı tüp hasarı dış gebelik oluşumuna
zemin hazırlar ve oluşan gebeliklerin %30-40'ı dış gebelik şekinde gelişir.
Diğer yöntemler de (spiral, progesteron ağırlıklı haplar ve iğneler,
acil kontrasepsiyon) rahimiçi gebeliği önlemede oldukça başarılı olmalarına
karşın tüplerdeki gebeliği önlemede başarısızdırlar ve oluşan "kaçak"
gebeliğin dış gebelik olma riski yüksektir.
Sigara kullanımı
Sigara tüplerin "dalgasal" hareketlerini yavaşlatan
bir etkendir. Bu yüzden özellikle günde bir paketten fazla sigara içen anne
adaylarında dış gebelik oluşma riski artar.
Tüplerde doğumsal kusurların bulunması
Nadiren bu da bir etken olabilir.
Genital kitleler
Tüplere dışarıdan baskı yapabilecek olan büyük miyom ya da
over (yumurtalık) kistleri dış gebelik oluşumuna zemin hazırlayabilirler.
Dış gebelik ne sıklıkta görülür?
Başta gelişmiş ülkeler olmak üzere 30 yıldır dünya genelinde dış
gebelik oransal olarak artmaktadır.Amerika'nın son verileri tanısı konmuş
gebeliklerin 1000'de 16'sının dış gebelik olduğunu ve bu sayının 1970'e göre
beş kat arttığını göstermektedir. Aynı veriler dış gebeliğin görülme aralığının
en sık 35-44 yaş olduğunu, anne ölümlerine dış gebelik katkısının %15 olduğunu
ve anne ölümlerinde dış gebeliğin ikinci sık görülen neden olduğunu göstermektedir.
Dış gebelik neden artıyor?
Dış gebeliğin artış göstermesinin en önemli nedenleri cinsel
yolla bulaşan hastalıkların sıklığındaki artış, tüp bebek ve diğer kısırlık
tedavilerinin daha sık uygulanması ve gelişmiş teknolojiyle daha çok
hastada dış gebelik tanısının konması ve böylece aşağıda anlatılacak olan
"kendi kendine iyileşen" dış gebelik olgularının da
saptanabilmesidir.
Dış gebelik nasıl belirti verir?
Dış gebeliğin belirtileri aşamalar şeklinde değerlendirilebilir.
En erken aşamalarda dış gebelik hiçbir belirti vermez. Normal bir gebelik
gibi adet gecikmesi olur ve gebeliğin diğer belirtileri de olabilir. Ancak
kısa zamanda gebeliğin büyümesiyle birlikte tüp gerilmeye başladığı andan
itibaren hastalarda "müphem" ağrılar olur. Bu müphem ağrılar
duyarlı bir hastanın doktora başvurmasını sağlar ve en erken dönemde tanı
koymak mümkün olabilir.
Gebelik ilerledikçe bu ağrılar şiddetlenir. Bunun da nedeni
embriyonun tüpün içinde büyümeye devam etmesi ve gerilmeye bağlı olarak ağrı
uyandırmasıdır. Bu aşamada başvuran bir kadında da henüz tüp yırtılmadan
tanı koymak ve tedavi etmek mümkündür.
Gebelik daha da ilerlediğinde gebeliğin yerleştiği tüp
gerginliği daha fazla kaldıramaz ve bir yerinden yırtılır. Yırtık giderek büyür
ve bölgedeki damarlardan karıniçine kanama başlar. Bu dönemde hastanın şikayetleri
de değişim gösterir. Artık ağrının yerini kan kaybına bağlı belirtiler
almaya başlar. Oluşan kan kaybının miktarına göre hafif başdönmesinden bayılmaya
ve çok ileri dönemlerde kan kaybına bağlı şok gelişimine bağlı belirtiler görülür.
Yırtılma sonrasında gebelik ürününün gelişimi durduğundan kandaki gebelik
hormonları da hızla azalır ve hormon desteğini yitiren endometrium (rahim iç
tabakası) vajinal kanamayla birlikte dökülmeye başlar.
Ne yazık ki tüm dünya genelinde dış gebelik, kadının şikayetlerini
gözardı etmesi veya eşinin doktora götürmemesi nedeniyle en sık bu aşamada
yakalanabilmektedir.
Bazı durumlarda ise tüp içinde başlayan dış gebelik tüpün içinde
ters yönde ilerleyerek tüpün ağzından karnın içine "düşmekte" ve
burada kendi kendine "eriyerek" kaybolmaktadır. Bu tür durumlara
bazen takiplerimizde rastlamakla beraber bu olguların çoğu kadının farkında
olmadan kendi kendine seyretmektedir.
Dış gebelik tanısı nasıl konur?
İleri aşamalara gelmiş ve iç kanaması devam eden bir dış
gebeliğin tanısını koymak zor değildir. Kan kaybı belirtileriyle birlikte
gebelik testinin müspet olması ve muayene ve ultrasonda karıniçinde serbest
kan saptanması tanı koymak için yeterlidir.
Henüz bu aşamaya gelmeyen dış gebeliğin tanısı ise bu kadar kolay
değildir. Bunun için seri beta HCG ölçümlerine başvurmak gerekebilir. Bu
amaçla yapılan seri ölçümlerde kanda beta HCG seviyesinin belli bir zaman
aralığında yükselme hızına bakılır. Normal bir gebelikte 48 saat aralıkla
yapılan iki ölçümde beta HCG hızı yaklaşık iki kat artar. Dış gebelikte ise
bu artış olmaz. Seri ölçümler kesin tanı aracı değildirler ve ölçüm belli
bir aşamaya gelmesine karşın ultrasonda intrauterin (rahimiçi) gebeliğe ait
bulguların görülmemesi gebeliğin bir dış gebelik olduğu yönünde oldukça değerli
bir bulgudur. Vajinal ultrasonda beta HCG seviyesi 2000 ve üzerinde olduğunda,
abdominal (karından yapılan) ultrasonda ise 6500 ve üzeri olduğunda uterus
içinde gebelik kesesi mutlaka gözlenmelidir. Gözlenemiyorsa gebeliğin
yerini araştırmak için komple bir jinekolojik muayene sonrası sıklıkla
laparoskopiye başvurulur.
Laparoskopide pelvis dikkatli bir şekilde incelenir ve sıklıkla
da dış gebeliğin tüplerden birinin içinde yerleşmiş olduğu görülerek dış
gebeliğin kesin tanısı konur ve tedaviye geçilir.
Çok ender durumlarda gebelik kesesi ve içinde bulunan embriyo
net olarak uterus dışında gözlenebilir. Bu durum dış gebeliğin kesin tanısını
koyduran diğer bir bulgudur. (Tarihi değeri olan aşağıdaki resim bu durumu
ironik bir biçimde anlatmaktadır!)
Gebeliğin dış gebelik ya da intrauterin gebelik olduğunun ayrımında
kullanılan diğer bir inceleme de kan progesteron seviyesi ölçümüdür.
Herhangi bir zamanda bakılan seviyenin 25 ng/ml ve üstünde olması normal
gebelik lehine, daha düşük olması ise normalıdışı seyreden gebelik lehine
bir bugudur.
Dış gebelik nasıl tedavi edilir?
Dış gebelik tanısı erken konduğunda, yani henüz tüp yırtılmadan
yakalandığında hasta henüz kan kaybetmeye başlamadan laparoskopik yöntemle
tedavi şansı oldukça yüksektir. Dahası laparoskopik tedavinin hastanın tüpünün
alınmadan "içinin boşaltılarak" tedavi edilmesini ve böylece tüpünün
korunmasını sağlama gibi bir avantajı vardır. Laparoskopi cihazlarının
olmadığı yerlerde aynı işlem laparotomi (karnın açılması) ile de yapılabilir.
Fallop tüpü yırtılıp iç kanama başladığında ise genellikle tek
ve en uygun tedavi laparotomiyle karnın açılması ve yırtılmış tüpün kısmen çıkarılarak
kanamanın durdurulmasından ibarettir.
Seçkin olgularda dikkatli bir değerlendirme sonrası ameliyat
edilmeden metotreksat adlı ilaçla dış gebelik tedavisi de mümkündür ve hastalar
iyi seçilirse başarıyla uygulanabilir.
Dış gebeliğin nadir görülen diğer şekilleri
Abdominal gebelik
Dış gebeliğin karın içinde yerleşmesi durumudur. Gebelik ürünü
mesane, barsak veya diğer organlardan birinin dış yüzeyine yerleşerek
burada yaşamını sürdürür. Nadir görülen, tanısı nispeten zor ve oldukça
tehlikeli bir dış gebelik şeklidir.
Servikal gebelik
Dış gebeliğin serviks (rahimağzı) içine yerleşmesi durumudur.
Bu da oldukça nadir görülür.
Heterotopik ektopik gebelik
Gebeliğin çoğul (en sık ikiz) olması ve bir embriyonun normal
rahimiçi, diğerinin ise ektopik yerleşim göstermesi durumudur. Nadir bir
gebelik şekli olmakla beraber çoğul gebelik olasılığının yüksek olduğu kısırlık
tedavileri riski artırır.
|
