|
Tanım
Amnios zarı bebeği başta mikroorganizmalar
(bakteri, virüs, protozoa gibi) olmak üzere dış ortamdaki zararlı
etkenlerden koruyan ve içindeki amnios sıvısı için depo görevi yapan amnios
kesesininin yapı maddesini oluşturur. Bu zar oldukça kalın ve dayanıklı bir
yapıya sahiptir. Amnios zarı normalde doğum eyleminde kasılmaların yarattığı
gerginlikle ve genellikle serviks belli bir açıklığa ulaştıktan sonra yırtılır
ve amnios sıvısı keseden dışarı çıkarak vajinadan boşalmaya başlar.
Bazı durumlarda ise amnios kesesi doğum eylemini
başlatmak ya da eylemi hızlandırmak amacıyla doktor tarafından özel bir
alet yardımıyla delinerek açılır.
Yüzde 10 gebelikte amnios zarı henüz doğum eylemi
kasılmaları başlamadan önce yırtılır ve anne adayı vajinadan aniden bir sıvı
boşaldığını farkeder. Bu duruma erken membran rüptürü (EMR) adı verilir.
EMR'nin nedenleri
EMR'nin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır.
Ancak kesenin yırtılmasında iki önemli etken rol oynar. Birinci ve
muhtemelen en önemli etken vajina ve servikste var olan enfeksiyonlardır (B
grubu streptokok, gonokok, klamidya ve bakteryal vaginozis gibi). Bu
enfeksiyonlar zarın belli bir bölgesini adeta eriterek zayıflatır ve zar bu
bölgeden kolaylıkla yırtılır. Bu yüzden anne adayında gebelik esnasında
ortaya çıkan ya da öncesinden varolan genital kanal enfeksiyonlarının
tedavi edilmesi çok önemlidir.
İkinci bir etken ise amnios zarı üzerine taşıyabileceğinden
daha fazla yük binmesidir. İkiz gebelik ya da ağır polihidramnios (amnios sıvısının
artması) gibi durumlarda zar, barındırması gereken sıvı miktarını taşıyacak
güçte değildir ve gerginliğin en fazla olduğu bölgede meydana gelen yırtılma,
sıvının dışarı akmasına yolaçar.
EMR'nin tehlikeleri nelerdir?
Amnios kesesinin bütünlüğü bozulduğu andan
itibaren iki önemli olay başlar: Vajina ve serviksteki mikroorganizmalar hızla
açılan bölgeden içeri girerler. Amnios sıvısı içerik olarak
mikroorganizmaların üremesi için çok uygun bir ortam oluşturur. Bu yüzden
mikroorganizmalar amnios sıvısı içinde hızla çoğalmaya başlarlar.
İkinci önemli olay ise kesenin bütünlüğünün
bozulmasının uterus kasılmalarını başlatıcı etkisidir. Kasılmaların hangi
mekanizmayla başladığı tam olarak bilinmemesine karşın muhtemelen amnios
kesesi açıldığında bol miktarda prostaglandin adlı maddeler açığa çıkmaktadır.
Prostaglandinler uterusun kasılması üzerinde güçlü etkileri olan
maddelerdir. Mikroorganizmaların çoğalarak başlattıkları enfeksiyon sürecinde
ortaya çıkan bol miktarda prostaglandin maddesi de doğum eyleminin başlamasına
önemli katkılarda bulunur.
Bu durumda EMR'de özet olarak hem fetus hem de
anne adayı enfeksiyon tehlikesiyle ve yine fetus erken doğum tehlikesiyle
karşı karşıya kalır.
EMR sonucu ortaya çıkan enfeksiyona koryoamnionit
adı verilir. Gebe uterusunun içinde bulunan amnios zarı ve koryon tabakasının
enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon bir yandan uterusa ve buradan anne adayının
kanına geçerek annede ciddi enfeksiyonlara, öte yandan direkt yayılmayla
fetusa ve fetusun kanına geçerek fetusta ciddi enfeksiyonlara yolaçabilen
bir durumdur.
Kesenin açılmasından doğuma kadar geçen süre ne
kadar uzunsa fetus ve anne adayında ciddi enfeksiyon gelişme riski o kadar
yüksektir. Özellikle gebelik esnasında tedavi edilmemiş vajinit ya da
servisit gibi genital kanal enfeksiyonu olan anne adaylarında bu risk daha
da yükselir.
EMR esnasında fetusun bulunduğu gebelik haftası çok
büyük önem taşır: 36. gebelik haftasından sonra bebeğin tüm organ
sistemleri oluşmuş kabul edildiğinden doğum gerçekleştiğinde bebekte
enfeksiyon bulguları yoksa bebeğin ciddi problemlerle karşı karşıya kalması
beklenmez. Ancak 36. gebelik haftasından önce EMR ve sonrasında doğum gerçekleştiğinde
gebelik haftası ne kadar düşükse bebekte doğum sonrası ciddi problemlerin görülme
olasılığı artar. Özellikle bebekte enfeksiyon bulguları da varsa bebeğin
kaybedilmesine kadar gidebilen durumlar ortaya çıkabilir.
Bazı durumlarda özellikle de sıvının aniden fazla
miktarlarda boşaldığı durumlarda hızla akan sıvı bebeğin kordonunu da
uterus dışına sürükleyebilir. Uterus dışına çıkan kordon bebeğin başı ya da
ters duruyorsa makatı tarafından sıkıştırılabilir. Bu duruma kordon sarkması
adı verilir. Özellikle makat gelişlerinde ve daha önce fazla sayıda doğum
yapanlarda ortaya çıkan bu durum yarattığı ani fetal distres nedeniyle gerçek
bir acil durumdur. Kordon sarkması genellikle doğum eylemi esnasında görülse
de kesenin kendiliğinden ya da doktor tarafından açıldığı her durumda
ortaya çıkabilir.
EMR'nin belirtileri
EMR gebeliğin herhangi bir döneminde, doğum kasılmaları
başlamadan önce vajinadan sıvı gelmesi şeklinde belirti verir. Gelen sıvı
miktarı damla damla olabileceği gibi aniden fazla miktarda sıvı boşalabilir.
Sıvı sarı renkli ve kokusuzdur, içinde beyaz vernix caseosa (fetusun vücudunu
kaplayan krem kıvamında koruyucu madde) parçaları içerebilir. Sıvı gelmesi
sürekli olabileceği gibi belli bir süre sonra durabilir. Sıvı gelmesine kasılmaların
eşlik etmesi doğum eyleminin başladığı ya da başlamakta olduğunun
habercisidir.
Özellikle uzun zamandan beri suyu gelen gebelerde
karın ağrısı, kötü kokulu akıntı, ateş, halsizlik, nabız hızlanması ve
bebek hareketlerinde azalma gibi koryoamnionit belirtileri görülebilir.
Anne adaylarının vajinadan sıvı gelmesi durumunda mutlaka
doktorlarına bu durumu bildirmeleri gerekir. Gelen sıvı miktarı az da olsa,
ya da sıvı akışı belli bir süre sonra dursa da bu durumun mutlaka değerlendirilmesi
gerekir. Vajinadan sıvı akışı ihmal edilmemesi gereken bir durumdur.
EMR tanısı nasıl konur?
Vajinadan aniden sıvı boşalması şikayetiyle başvuran
ve vajinal spekulum muayenesinde serviksten sıvının aktığı gözlenen
durumlarda tanı konması kolaydır. Serviksten sıvı gelmesi durmuşsa vajina
arka duvarında birikmiş sıvıdan örnek alınır. Bu örneğin pH kağıdı ile yapılan
ölçümü sıvının alkali olduğunu gösteriyorsa EMR tanısı konur. Nadiren ağır
vajinitler de normal asit vajina ortamını alkaliye çevirerek karışıklık oluşturabilirler.
Ancak anne adayının şikayetleri EMR ile uyumlu ise EMR tanısı ön planda
tutulur.
EMR ile başvuran bir gebede enfeksiyon oluşturmamak
için çok gerekli görülmedikçe vajinal tuşe (elle muayene) yapılmaması
tercih edilir. Serviks açıklığı ve silinmesi spekulumla muayene esnasında
saptanmaya çalışılır.
Vajinadan sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran
gebelerin az bir kısmında altta yatan olay idrar kaçırma olabilir. Özellikle
üçüncü tirmesterde büyümüş uterusun mesaneye yaptığı baskı ya da var olan
bir idrar yolu enfeksiyonu anne adayının farkında olmadan idrar kaçırmasına
neden olabilir. Bu durumlarda spekulum muayenesinde uterustan sıvı boşalması
gözlenmez ve pH incelemesi de normal bulunur.
EMR tanısı konduğunda ne yapılır?
EMR tanısı konduğunda ilk yapılması gereken
ultrasonla gebelik haftası ve ASV (amnios sıvısı volümü) değerlendirmesi ve
fetusta anomali taramasıdır. Bazı durumlarda fazla miktarda sıvı kaybına bağlı
olarak amnios sıvısı ileri derecede azalmış olabilir. Bu durum bebeğin gelişimini
olumsuz yönde etkilemekle beraber kordon sıkışması ve buna bağlı fetal
distres gelişme olasılığını artırır.
Fetusun iyilik hali NST ile değerlendirilir. Genel
enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi(nabzın hızlanması), karına basmakla
hassasiyet) gözden geçirilir. Kanda ve idrarda enfeksiyon bulguları araştırılır.
36. gebelik haftası bitmişse, bebeğin durumu
iyiyse ve enfeksiyon bulguları yoksa doğum eyleminin başlaması için
beklenir. Bu dönemde gebelerin %90'ında doğum eylemi kendiliğinden başlar.
24 saat geçtiğinde henüz eylem başlamamışsa oksitosin verilerek indüksiyon
yapılır. Gerekirse önceden serviksi olgunlaştırıcı ilaçlar verilebilir.
Gebelik haftası 26'nın altındaysa gebeliğin devam
ettirilmesi sakıncalı olabilir. Özellikle bebeğin sıvısının az olması bu
gebelik haftasında bebekte büyüdükçe uterus duvarına bası sonucu ciddi
deformiteler (şekil bozuklukları) meydana getirebilir. Bebeğin sıvısı
yeterli olsa bile 26 haftadan olgunluk süresine kadar geçen süre içinde
anne adayında ya da bebekte ciddi enfeksiyonlar meydana gelebileceğinden
26. gebelik haftasından önce oluşan EMR'de genellikle gebelik beklenmeden
sonlandırılır.
26-34. gebelik haftaları arasında oluşan EMR'lerde
ise dikkatli bir şekilde değerlendirilerek bebeğin büyümesi beklenebilir.
En büyük risk enfeksiyon olduğundan bekleme sürecinde enfeksiyon bulguları
ortaya çıktığında hemen doğum gerçekleştirilir.
Bekleme sürecinde vajinadan gelen ya da
amniosentez ile elde edilen amnios sıvısında akciğerlerin olgunlaşmasını değerlendirme
yoluna gidilebilir. Haftalık değerlendirmelerin birinde bebeğin akciğerlerinin
olgunlaştığı saptanırsa doğumu gerçekleştirmek için girişimlere başlanır.
Bekleme sürecinde yapılan değerlendirmelerde doğum
eyleminin başladığı saptanırsa enfeksiyon bulgusu olarak kabul edilir (bu
durumda vücut enfeksiyon etkenini atmaya çalışmaktadır) ve eylemi durdurmak
için tokoliz yapılmaz.
NST ve enfeksiyon bulguları günlük değerlendirilir
ve enfeksiyon bulguları ortaya çıkmadıkça beklemeye devam edilebilir.
Bekleme esnasında enfeksiyon bulguları ortaya çıkarsa
antibiotik tedavisi başlanır ve gebelik sonlandırılır.
34.-36. gebelik haftalarında oluşan EMR'lerde
genellikle 72 saat beklendikten sonra indüksiyonla gebeliği sonlandırma
girişimleri başlatılır.
Beklenmesine karar verilen gebelerin dikkatli değerlendirmeleri
yapıldıktan sonra günlük takiplere gelmek koşuluyla evlerine gitmelerine
izin verilebilir. Bu bir yandan tedaviye dirençli hastane enfeksiyonlarının
önlenmesi öte yandan anne adayında uzun süre hastanede kalmaya bağlı
psikolojik problemlerin oluşmasının önlenmesi açısından oldukça etkili bir
yaklaşımdır.
|
