İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ

Fetusun çeşitli nedenlerle gebelik haftasıyla uyumlu büyüme ve gelişme gösterememesi durumunda intrauterin (=uterus içi) gelişme geriliğinden (İUGG) bahsedilir. Rutin antenatal gebelik muayenelerinde İUGG tanısı nispeten sık konmasına karşın gerçek İUGG tüm gebeliklerin yaklaşık %3'ünde ortaya çıkar ve ciddi bir durumdur.

İUGG'li bebeği bekleyen tehlikeler nelerdir?

İUGG genel anlamda belirtmek gerekirse bebeğin yedeklerinin yetersiz olmasıdır. Normal gelişen bir bebek, annede gebelik esnasında ortaya çıkan ya da önceden var olan anemi (kansızlık), ateşli enfeksiyonlar, tansiyon düşmesi gibi durumlarda, doğum eylemindeki kasılmalar esnasında kordondan gelen kanın geçici olarak azaldığı durumlarda ve doğum sonrası dönemde dış dünyaya uyum sağlamada yedeklerini etkin bir şekilde kullanarak geçici "stres" durumlarını kolaylıkla atlatır. Yedekler yetersiz olduğunda ise yetersizliğin derecesine göre, en hafif bir uterus kasılmasında bile "sıkıntıya" girerek fetal distres bulguları gösterebilir. Fetal distres ilerlediğinde fetusun oksijensiz kalmasıyla ve daha ileri durumlarda asfiksi gelişmesiyle sonuçlanabilir. Bu yüzden İUGG hem antenatal dönemde (bebek doğmadan), hem doğum eylemi esnasında, hem de doğum sonrası dönemde bebekte ciddi problemler oluşmasına yol açabilir.

Beyin ve sinir sisteminin diğer bölümleri ve kalp başta olmak üzere bebeğin tüm organları besin maddelerinin azlığına ve oksijensizliğe duyarlıdır ve oksijensizliğin uzun süre devam etmesiyle ortaya çıkan asfiksi bebeğin gebeliğin herhangi bir döneminde uterus içinde ölmesine yol açabilir. Asfiksi gelişmiş bir bebek canlı kalmayı başarsa bile, yenidoğan döneminde ölebilir, ya da yaşamının geri kalan kısmında ciddi nörolojik problemlerle karşı karşıya kalabilir. İUGG tanısıyla doğmuş ya da daha sonradan kilosu düşük olduğu saptanan bebekler prematüre bebeklerden sonra yenidoğan ölümü nedenleri arasında ikinci sırayı alırlar.

İUGG'li bebeklerde ileri derecede oksijensizlik refleks olarak kanın büyük kısmının beyin ve kalp gibi yaşamsal organlara yönlendirilmesine neden olur. Bu durum böbreğe giden kan akımının azalmasına ve bebeğin daha az idrar yapmasına neden olur. Bebek daha az idrar yaptığında oligohidramnios (amnios sıvısının azalması) gelişir. Oligohidramnios kordonun basıya uğramasını ve fetal distres gelişimini kolaylaştıran bir durumdur.

İUGG'li bebeklerde bilinmeyen nedenlerle erken doğum ve erken membran rüptürü de daha sık gözlenmektedir.

İUGG'nin nedenleri:

Normalde fetusun hangi kilo ve boya ulaşacağı gebeliğin en erken dönemlerinde belirlenir ve araya ek bir özel durum girmezse fetus doğmadan önce o kilo ve boya ulaşır. Buna bebeğin gelişme potansiyeli adı verilir. Bebeğin doğumda bu potansiyele ulaşmaması durumunda İUGG varlığından bahsedilir.

İntrauterin gelişme geriliğine yol açan nedenler bebeğin kendisiyle ilgili, anneyle ilgili ya da bebekle anne arasında aracı rol üstlenen plasentayla ilgili olabilir.

Bebeğin kendisiyle ilgili olan nedenler:

Bebekle ilgili nedenler arasında kromozom anomalilerine (özellikle trizomi18 ve 13 ve 21) sıklıkla rastlanır . Ayrıca bebekteki yapısal kusurlar (nöral tüp defektleri, renal agenezi (böbreklerin olmaması), mikrosefali, anensefali, gastrointestinal sistem defektleri gibi durumlar) ve gebeliğin erken dönemlerinde anneden bebeğe geçen enfeksiyonlar (listeria, sifiliz, CMV, toksoplazma ve rubella gibi) İUGG oluşmasına neden olabilirler. İkiz ve diğer çoğul gebeliklerde de IUGG sık görülür.

Anneyle ilgili nedenler:

Annenin gebeliğin erken dönemlerinde beslenmesinin ileri derecede aksadığı durumlar (ileri derecede hyperemesis gravidarum gibi), annenin barsaklarında besin maddelerinin emilimini bozan hastalıklar, hipertansiyon ve diğer ciddi kalp ve damar hastalıkları, preeklampsi, annenin kanına yeterince oksijen geçmesini engelleyen ağır solunum sistemi hastalıkları, uzun zamandan beri kontrolsüz kalmış diabet, çeşitli kan hastalıkları, böbrek ve karaciğer hastalıkları ve diğer kronik hastalıklar anneden plasenta yoluyla bebeğe giden besin maddeleri ve oksijenin azalmasına ve İUGG oluşmasına neden olabilir. Annenin sigara içmesi, alkol ve uyuşturucu bağımlılığı yine bebeğe giden besin maddeleri ve oksijeni kısıtlayarak gelişme geriliği yaratırlar. Anne adayının doğum sonrası henüz kendini toparlamadan yeniden gebe kalması da bir etken olabilir.

Plasentayla ilgili nedenler:

Bebek tümüyle normal ve anneden bebeğe gönderilen besin maddeleri ve oksijen normal olsa bile aracı rolü üstlenen plasentanın kusurlu işlemesi İUGG gelişimine neden olabilir. Plasenta previa, uzun zamandan beri var olan ablatio placenta, kordonun plasentaya anormal girmesi ve diğer plasental anomaliler plasenta işlevini bozarak İUGG oluşumuna neden olabilirler.

İUGG bebeğin tüm bedenini ve organlarını etkilerse simetrik gelişme geriliğinden, sadece karın çevresindeki yağ dokularının azalmasına neden olursa asimetrik İUGG'den bahsedilir.

Simetrik olan tipinde fetusun tüm bedeni etkilendiğinden boyu gebelik haftasına göre daha kısa, kilosu da gebelik haftasına göre daha düşüktür. Simetrik tipte fetusun çeşitli nedenlerle (kromozomal anomaliler, gebeliğin erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar) normal büyüme potansiyeli baştan beri düşüktür ve gelişme geriliği erken dönemde başlar. Simetrik tipte İUGG genellikle bebeğin kendisiyle ilgili nedenlerden kaynaklanır.

Asimetrik gelişme geriliğinde ise durum farklıdır. Bebeğin büyüme potansiyeli normaldir ve gebeliğin bir dönemine kadar (genellikle üçüncü trimestra kadar) normal büyüme gösterir ve karnının etrafında normal yağ depolarını oluşturur. Karaciğeri de normal olarak büyür ve yeterince glikojen depolar. Ancak bir süre sonra araya giren patolojik bir durum (preeklampsi ve diğer uteroplasental yetmezlik (UPY) yaratan durumlar) bebeğe plasenta yoluyla giden besin maddeleri ve oksijen miktarını azaltır ve bebek kendi depolarını harcamaya başlar. Bu durumda gelişme yavaşlar ya da durur. Asimetrik gelişme geriliğinde bebeğin boyu normal, ancak depoların tüketilmesi nedeniyle karın çevresi incedir, kilosu da düşüktür. Bu tip gelişme geriliğine miad geçmesi olgularının bir kısmında da rastlanabilir: Süresi dolan ve işlevleri azalan plasenta bebeğin ihtiyaçlarını yeterince karşılayamadığı için bebek yine depolarını tüketmeye başlar ve gelişme geriliği ortaya çıkar.

İUGG tanısı nasıl konur?

Gerçek gelişme geriliğinin tanısını koymak her zaman kolay değildir. Bazen rutin ultrason ölçümlerinde ya da antenatal muayene esnasında gebede fundus-pubis mesafesi ölçümlerinde ölçülerin geri olduğunun saptanması, bazen de annenin karnının büyümediğini farketmesiyle İUGG'den şüphelenilir. Bu durumda tanıyı dorulamak için bir ultrason incelemesi yapılır. Rutin ultrason incelemesinde bebekte baş çevresi (HC), biparyetal çap (BPD), karın çevresi (AC) ve femur boyu (FL) olmak üzere dört ayrı ölçüm yapılır ve bu ölçümler sonucuna göre ultrason, içinde önceden yüklenmiş değerlerle ölçümde elde edilen değerleri karşılaştırarak her bir ölçüm için ayrı bir gebelik haftası belirler. Bu gebelik haftası anne adayının son adet tarihine göre ya da daha önceki ultrasonlara göre iki hafta ya da daha geri çıkarsa İUGG ön tanısı koyulur. Bebeğin tüm ölçümleri normalden ufaksa simetrik gelişme geriliğinden, yanlızca karın çevresi geriyse asimetrik gelişme geriliğinden bahsedilir. Simetrik ile asimetrik arasındaki ayrım özellikle ileri gebelik haftalarından sonra her zaman mümkün olmayabilir ve pratikte de fazla önemi yoktur. Gelişme geriliği tanısını koyabilmek için öncelikle gebelik haftasının çok iyi bilinmesi gerekir. Anne adayının son adet tarihini net olarak hatırlamaması durumunda gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlardan faydalanılabilir. Eğer erken dönemde ultrason yapılmamışsa gebelik testinin yapıldığı tarih ya da ilk bebek hareketlerinin başladığı tarih çok doğru bilgi vermemekle beraber yardımcı olabilir. Eğer bu da mümkün değilse o zaman tanı koyabilmek için seri ultrasonlar yapılır: İki hafta aralıkla yapılan ultrason ölçümünde karın çevresi iki haftaya tekabül eden büyüme göstermemişse IUGG tanısı çok muhtemeldir. Ultrason olmaması durumunda seri fundus pubis yüksekliği ölçümü de yardımcı olabilir.

İUGG tanısı genellikle doğum öncesi dönemde klinik bulgular (fundus pubis mesafesi) ve ultrason ile konur. Ancak tanının doğrulanması için bebeğin doğumdan sonra incelenmesi ve tipik İUGG'li bebek özelliklerinin ortaya konması gerekir. Doğum öncesi dönemde İUGG'li olarak takip edilen bebek doğumda 2500 gram ve daha üstünde doğduğunda genellikle İUGG tanısından uzaklaşılır. Aksine normal olduğu düşünülen bir bebek doğumda 2500 gramın altında doğarsa İUGG'den şüphelenilir ve bebek daha yakından takip edilir.

Sağlıklı ufak bebek:

İUGG olarak takip edilen bebeklerin bir kısmında aslında gerçekte İUGG yoktur. Bu bebekler anne ya da babalarının genetik özelliklerinden etkilendiklerinden daha "minyon" tipli olurlar. Bun tür bebekler doğduklarında 2500 gram altında doğan ancak klinik olarak İUGG özellikleri taşımayan bebeklerdir ve İUGG'li doğan bebeklerin karşılaştıkları problemler bu bebeklerde görülmez.

İUGG'li bebeklerde yaklaşım:

İUGG tanısı kesinleştiğinde ya da kuvvetle muhtemel olduğunda ilk önce ultrason ile bebekte yapısal bir kusur olup olmadığı ayrıntılı bir şekilde incelenir. Bebeğin yapısal kusurlar ve kromozom anomalisi açısından değerlendirilmesi çok önemlidir: Yaşamla bağdaşmayan yapısal (anensefali, bilateral renal agenezi gibi) ya da kromozomal anomali varlığında gebelik daha fazla ilerlemeden sonlandırılır. Ciddi anomali varlığında ise henüz 24. gebelik haftasını geçmemişse aileye anomalinin ciddiyeti iyice açıklanarak gebelik sonlandırılabilir. Bebekte kromozom anomalisi ya da ciddi bir yapısal anomali olduğunun bilinmesi yaşama olasılığı çok düşük olan bir bebeğe fetal distres nedeniyle "apar topar" sezeryan yapılmasını önler. Özellikle gebeliğin ilk yarısında ortaya çıkan İUGG'lerde kromozom anomalisi varlığının araştırılması amacıyla fetal doku elde etme yöntemlerinden biri seçilir. Kordosentez (bebekten kan alınması) 2-3 günde sonuç vermesi, bebeğin asit-baz yani oksijen durumunun değerlendirilmesine olanak sağlaması ve bebekte muhtemel bazı kan hastalıklarının tanısına olanak sağlaması açısından genellikle ilk tercih edilen yöntemdir. İki haftada sonuç veren amniosentez ya da bir haftada sonuç veren plasental biopsi de kromozom anomalisi incelemesi için alternatif olabilir.

Bebekte yapısal kusur yoksa ve kromozomlar da normalse anneden kaynaklanan nedenler dikkatlice araştırılmalıdır. Annenin kronik hastalıklarının tedavisinin sağlanması, preeklampsinin ağırlık dercesinin incelenmesi ve tedavisi, annenin iyi beslenmesinin sağlanması ve sigaranın bıraktırılması gerekir.

İUGG'li bebekler yedek enerjileri oldukça kısıtlı olan bebeklerdir. Normal gelişim gösteren bebeklerin rahatlıkla tolere ettikleri normal seyreden bir doğum eylemi bile bu bebeklerde kolaylıkla fetal distres oluşturur. Bu yüzden bebeğin iyilik hali çeşitli yöntemlerle sık aralıklarla değerlendirilmelidir. Fetal iyilik halini değerlendiren testler arasında antenatal dönemde (bebek doğmadan önce) NST ve BFP en sık tercih edilenlerdir. Fetal distres bulguları gözlendiğinde bebeğin asfiksi oluşmadan doğurtulması çok önem taşır. Ne yazık ki uteroplasental yetmezliği (UPY) ilerlemiş İUGG'li bebeklerde bu testlerde patoloji çıktığında hemen doğum gerçekleştirilse bile bazı durumlarda asfiksi engellenememektedir.

Doppler incelemesi İUGG'li olgularda sıklıkla kullanılan diğer bir yöntemdir. Umbilikal arterde enddiyastolik akım kaybı veya ters akım gibi patolojilerin saptanabilmesi dışında, özellikle hangi fetusların çok daha sıkı bir şekilde takip edilmeleri gerektiği konusunda doppler incelemesi yön belirleyici olabilmektedir.

İUGG'li bebeklerin doğum eylemi esnasında da çok yakından takip edilmeleri gerekir. Bu dönem IUGG'li bebeklerde fetal distresin en kolay geliştiği dönemdir. Bu yüzden doğum eylemi esnasında sürekli fetal monitorizasyon uygulanır. Fetal distres bulguları gözlendiğinde doğum sezeryanla gerçekleştirilir.

İUGG'li bebeklerde doğum eylemi esnasında ve doğumda mekonyuma da sık rastlanır. Normal gebeliklerin de bir kısmında rastlanan mekonyum kesin bir patolojinin belirtisi olmamakla beraber İUGG'li bebekte fetal distres bulgusu olabilir. İUGG'li bebeklerde hem doğmadan önce hem de doğduktan sonra mekonyum aspirasyonu riski normal bebeklerden daha fazladır.

İUGG'li bebek doğduktan sonra da yakından takip edilmelidir. Doğum sonrası gelişebilecek muhtemel sorunlar nedeniyle doğum mutlaka yenidoğan bakım şartlarının iyi olduğu bir hastanede gerçekleşmelidir.