|
Gebeliğin hangi haftasında
meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi
gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra
kendiliğinden kesilmesi doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil
etmemelidir.
Ablatio Plasenta (Plasentanın
erken ayrılması)
Tanım
Normal şartlar altında plasenta bebek doğduktan
sonra uterus kasılmalarıyla yerleştiği bölgeden ayrılır. Bu ayrılma sonrasında
uterusun açık kalan atardamarları kasılmanın etkisiyle uterusun kas lifleri
arasında büzülür ve kanama durur. Bebek henüz doğmadan plasentada ayrılma sürecinin
başlamasına ablatio placenta (ablasyo plasenta okunur, plasenta dekolmanı
adı da verilir) adı verilir.
Ablatio esnasında neler olur?
Plasentadaki erken ayrılma sıklıkla alt uçtan başlar
ve ayrılan bölgenin altındaki damarlardan oluşan kanama dışarı boşalır. Ayrılma
plasentanın ortasında biryerde olursa altta oluşan kanama gizli kalır. Her
durumda kanın bir kısmı uterusun lifleri arasına kaçarak liflerin yapısını
ve işlevlerini bozar. Bunun sonucunda uterus kasları gevşemeden sürekli
olarak kasılı kalırlar ve bu da ablatio gelişen gebelerde uterusun ağrılı
ve dokununca sert hissedilmesine neden olur.
Ablatio oluştuğu andan itibaren ayrılmanın
derecesine göre bebeğe giden kan akımı da azalır ve bebekte fetal distres
bulguları ortaya çıkar. Ayrılma plasentanın %50'sinden fazla olduğunda
bebek genellikle ölür.
Ayrılma esnasında doku tromboplastini denen
maddeler bol miktarda üretilir. Bu maddeler kana geçtiğinde pıhtılaşma faktörleri
ve trombositlerin harcanmasına neden olur. Ablatio şiddetli olduğunda DIC
(tüketim koagulopatisi) adı verilen ölümcül durum ortaya çıkabilir.
Kimlerde olur?
Ablatio placenta tüm
gebeliklerde oluşabilir. Hiçbir risk faktörü olmayan gebelikler de dahil
olmak üzere kimde ne zaman oluşacağı tahmin edilemeyen ender durumlardan
biridir (kordon sarkması gibi).
Bazı durumlar ise ablatio riskinin artmasına neden
olur. Bunlar arasında gestasyonel (gebeliğe bağlı) hipertansiyon, kronik
hipertansiyon, preeklampsi, çok
sayıda doğum yapmış olmak, sigara kullanımı, kokain alışkanlığı ve beslenme
bozukluğu sayılabilir. Karın bölgesine darbe alınması (trafik kazası gibi)
durumlar da bazen ablatio gelişimine neden olabilirler.
Ağır polihidramnios (amnios sıvısının artması)
olan gebelerde amnios kesesinin kendiliğinden ya da doktor tarafından açılması
esnasında uterusun hızlı boşalması da sıklıkla ablatio gelişimiyle sonuçlanır.
Görülme sıklığı
Üçüncü trimesterde ortaya çıkan kanamaların
%70'inde neden ablatio placentadır. Olguların yanlızca %20'lik kısmı 28.
gebelik haftasından önce oluşur.
Ablatio placenta 200 gebelikten birinde ortaya çıkan
bir durumdur.
Daha önceki gebeliklerinden birinde ablatio geçirmiş
olan bir anne adayında mevcut gebelikte ablatio tekrarlama riski yükselir.
Belirtileri
Ablatio placentanın en sık gözlenen belirtisi ağrıyla
beraber koyu ve pıhtılaşmayan vajinal kanama olmasıdır. Özellikle şiddetli
ayrılmalarda uterus serttir ve gevşemez.
Ayrılma plasentanın ortasından olmuşsa dışarı
kanama olmaz. Böyle durumlarda anne adayının ne kadar kan kaybının olduğunun
anlaşılması güçleşir.
Şiddetli kanamalarda hipovolemi (damarlarda kanın
azalması) belirtileri mevcuttur. Ağır durumlarda şok bulguları da gözlenebilir.
Ablatio'nun şiddetine göre CTG'de fetal
distres bulguları gözlenir. Şiddetli ayrılmalarda
bebek ölmüş olabilir.
Ablatio placenta ile placenta previa birbirleriyle
karışabilir ya da beraberce bulunabilir. Ultrason previa tanısında oldukça
faydalı olurken ablatio hakkında fazla bilgi vermez.
Tedavi yaklaşımı
Her kanamalı gebede olduğu gibi ilk önce anne adayının
genel durumu değerlendirilir. Tansiyon ölçümü, nabız sayısı değerlendirmesi
ve tam kan sayımı ile kaybedilen kan miktarı tahmin edilir. Kan grubu
belirlenir ve kan isteği yapılır. Genellikle çift damar yolu açılarak hızla
sıvı tedavisine başlanır. Ağır durumlarda idrar çıkışı sonda takılarak
kontrol edilir.
Kanama miktarı fazlaysa kan nakli yapılır. Pıhtılaşma bozukluklarını aramak için kanda pıhtılaşma
faktörleri ölçümü yapılır ve gerekli durumlarda eksik olan pıhtılaşma faktörlerini
yerine koymak için taze dondurulmuş plazma gibi kan ürünleri nakledilir.
Anne adayının durumu hızla kontrol altına alınırken
bir yandan da bebeğin durumu değerlendirilir. 28. gebelik haftasının altında
olan gebeliklerde anne hayatı tek odak noktasıyken daha büyük gebeliklerde
bebekte fetal distres bulguları aranır.
Bebeğin canlı olduğu durumlarda genellikle
plasentadaki ayrılma hafiftir. Bu durumlarda kanama, fetal distres ve pıhtılaşma
bozuklukları daha hafif seyreder.
Plasentanın büyük kısmının ayrıldığı durumlarda
bebek sıklıkla ölür ve bu durumda doğumu gerçekleştirmek için gerekli girişimler
başlatılır. Bebeğin ölümüne yolaçacak kadar şiddetli olan ayrılmalarda anne
adayının kan kaybı yaklaşık 2.5 litre kadar yüksek olabilir. Bu denli şiddetli
ayrılmalarda pıhtılaşma bozuklukları ve DIC (yaygın damariçi pıhtılaşması)
gibi hayati tehlike içeren durumlar daha sık olduğundan sıkı önlemler alınır.
Fetal distres varlığında anne adayının durumu
kontrol edilir edilmez bebeğin sezeryanla doğumu gerçekleştirilir.
Sezeryanla doğum, pıjtışaşma bozukluğuna bağlı kanama riskinin yüksek olduğu
durumlarda anne hayatı için büyük bir risktir. Bu yüzden mümkün olan her
durumda vajinal doğum gerçekleştirilmeye çalışılır.
Fetal distres yoksa ve kanama kontrol altına alınabiliyorsa
vajinal doğum mümkün olabilir.
Ablatio plasentanın kesin tedavisi doğumla mümkündür.
Bebek doğduktan ve plasenta çıktıktan sonra pıhtılaşma bozukluğu yoksa
kanama kısa zamanda durur. Pıhtılaşma bozuklukları da doğumdan sonra
saatler içinde iyileşmeye başlar.
Anne adayı ile eşi arasında Rh uygunsuzluğunun olduğu durumlarda mutlaka Anti-Rh immunglobulin (Rhogam)
uygulaması yapılır.
Diğer kanama nedenleri
Marjinal sinüs rüptürü
Placenta previa ve ablatio'dan sonra en sık görülen
üçüncü trimester kanama nedenidir. Plasentanın alt kenarının hafifçe
yerinden kalktığı ve az miktarda kanamanın olduğu selim bir hadisedir.
Vasa previa
Placentadan bebeğe uzanan kordon damarları
normalde amnios sıvısının içinden geçerler. Vasa previa durumunda ise
damarlar amnios zarı üzerinde dallanma gösterirler. Bu dallanma genelde
serviks hizasında olur. Üzerlerinde koruyucu Wharton jeli tabakası olmayan
bu damarlar kese açıldığında kolaylıkla yırtılıp kanamaya neden olurlar.
Kaybedilen kan fetusun kanı olduğundan fetal distres gelişimine ve kısa
zamanda bebeğin ölmesine neden olabilir. Kanama olmasa bile bu damarlar basıya
duyarlı olduklarından sıklıkla fetal distrese neden olurlar.
Vasa previa yaklaşık 1000 gebelikten birinde görülür.
Çoğul gebeliklerde daha sıktır.
Kanama ya da fetal distres olduğunda acil sezeryan
gerekir.
Kan transfuzyonu ve riskleri
|
